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课题
申请人情况
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姓名
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性别
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1.男
2.女
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出生年月 | |||||||
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文化程度
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1.研究生2.大本
3.大专4.大专以下
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职称
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1.主任医师 2.副主任医师
3.主治医师 4.医师
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联系电话
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E-mail
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课题申请单位
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名称
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通讯地址
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邮编 | ||||||||||
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单位性质
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参加单位总数
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所在地区(省、自治区、直辖市)
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所属部门(国务院各部、委、局及其机构)
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其他主要联合申请单位
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单位名称
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参加形式
1.合作2.协作
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单位性质
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课题活动类型
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1.器械应用基础研究 2.医疗应用技术开发 3.药品试验发展 | ||||||||||
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成果提供形式
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1.发明专利 2.新的诊疗方法、模式 3.技术标准 4.论文论著 5.其他 | ||||||||||
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总经费概算
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拟申请临床医学资助(万元)
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其他经费来源
(万元)
(请将提供经费方出具的同意提供经费的证明,作为其他附件附后。)
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其他科技计划资助 | ||||||||||
| 国家其他资助(部门资助) | |||||||||||
| 地方政府匹配 | |||||||||||
| 银行贷款 | |||||||||||
| 自有资金 | |||||||||||
| 其它资金(风险投资) | |||||||||||
| 合计 | |||||||||||
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预计完成年限
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申报日期
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序号
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姓名
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性别
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出生年月
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职务/职称
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专业
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为本课题工作时间
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在课题中的职务(组长、副组长、成员)及分担的任务
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所在单位
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1
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例:教授
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肿瘤学
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组长:课题设计及组织实施
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2
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副教授
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药理毒性分析
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副组长:临床实验
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3
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研究生
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药理学
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药代动力学实验
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4
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助研
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药理学
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药效学研究
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5
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药理学
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一般毒理学试验
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6
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药物分析
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反义核酸合成
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7
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药物分析
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纯化工艺及制剂
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8
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药物分析
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指控标准(生物质谱)
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9
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药物分析
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质量标准(HPLC、CE)
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10
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药物分析
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三致试验
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11
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生物化学
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申报临床试验资料撰写
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12
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分子生物学
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活性测定方位的建立
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合 计 : 12 人
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1、申请人所在单位意见
本项目符合中国医药教育协会临床医学资助计划招标指南的各项要求,项目科学性强,研究方案可行,具有良好的开发和应用前景,经本单位审查、同意上报,如获得资助,本单位将在人力、财力和设备方面给予优先支持。
签章
二○一 年八月二十五日
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2、联合申请单位意见
联合申请单位(一)
签章
二○一 年八月二十五日
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联合申请单位(二)
签章
二○一 年八月二十五日
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联合申请单位(三)
签章
二○一 年八月二十五日
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